Около 30% всего взрослого населения постоянно храпит во сне. Храп не только создает очевидные социальные проблемы, но и является предвестником и одним из основных симптомов синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), проявляющегося остановками дыхания во сне с последующими громкими всхрапываниями. При тяжелых формах СОАС может отмечаться до 400-500 остановок дыхания за ночь продолжительностью до минуты и более (суммарно до 3-4 часов!), что ведет к острому и хроническому недостатку кислорода во время сна. Это в свою очередь существенно увеличивает риск развития артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне.
Каждая остановка дыхания сопровождается частичным или полным пробуждением мозга, что приводит к резкому ухудшению качества сна. У пациента отмечаются частые пробуждения с ощущением удушья и сердцебиения, беспокойный и неосвежающий сон. Стрессовая ситуация обуславливает повышение артериального давления и частое ночное мочеиспускание (до 4-5 раз за ночь). Утром беспокоит разбитость и головная боль. В течение дня отмечается тяжелая сонливость, раздражительность, сниженный фон настроения. Особенно опасны приступы острой сонливости во время управления автомобилем, существенно увеличивающие риск дорожно-транспортных происшествий. Ухудшается память и внимание, развивается импотенция.
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) - это заболевание, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью
Храп - это звуковой феномен, возникающий вследствие вибрации мягких тканей глотки при прохождении струи воздуха через суженные дыхательные пути.
Причинами храпа являются:
Анатомические нарушения, приводящие к сужению дыхательных путей:
• Искривление носовой перегородки
• Врожденная узость носовых ходов и/или глотки
• Полипы в носу
• Удлиненный небный язычок
• Маленькая, смещенная кзади нижняя челюсть (с нарушением прикуса)
• Увеличение миндалин
• Ожирение
Функциональные факторы и заболевания, снижающие тонус мышц глотки:
• Собственно сон (снижение мышечного тонуса)
• Дефицит сна и усталость
• Прием алкоголя
• Прием снотворных препаратов
• Курение
• Снижение функции щитовидной железы
• Менопауза у женщин
• Старение
Причины апноэ те же, что и у храпа. Разница заключается лишь в степени их выраженности. Если при храпе стенки дыхательных путей только вибрируют при прохождении струи воздуха, то при болезни они периодически полностью спадаются, прекращая доступ воздуха в легкие.
Несмотря на то, что причины СОАС и храпа одинаковые, лечебная тактика - разная, в связи с этим необходимо провести тщательное обследование для выбора оптимального метода лечения.
КАК ЗАПОДОЗРИТЬ БОЛЕЗНЬ?
ЕСЛИ У ВАС ОТМЕЧАЮТСЯ ТРИ ИЛИ БОЛЕЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ НИЖЕ СИМПТОМОВ:
• Громкий храп
• Указания на остановки дыхания во сне
• Беспокойный, неосвежающий сон
• Учащенное ночное мочеиспускание (> 2 раз за ночь)
• Затрудненное дыхание или приступы удушья в ночное время
• Ночная потливость (особенно в области головы)
• Разбитость, головные боли по утрам
• Мучительная дневная сонливость
• Хроническая усталость
• Повышение артериального давления (преимущественно в ночные и утренние часы)
• Избыточная масса тела
• Снижение потенции
то, вероятно, Вы страдаете синдромом обструктивного апноэ сна.
Вероятность синдрома обструктивного апноэ высока (до 40-60%) у пациентов со следующими диагнозами:
1. Ожирение 2 степени и выше (индекс массы тела >35).
2. Артериальная гипертония 2 степени и выше (особенно рефрактерная к лечению).
3. Сердечные нарушения ритма и блокады в ночное время.
4. Сердечная недостаточность 2 степени и выше.
5. Метаболический синдром.
6. Пиквикский синдром (синдром ожирения-гиповентиляции).
7. Дыхательная недостаточность 2 степени и выше.
8. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) тяжелого течения (ОФВ1 <50%).
9. Легочное сердце.
10. Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы).
Следует учитывать, что у одного пациента может сочетаться 2-3-4 различных этиологических фактора СОАС. Это важно учитывать с точки зрения выбора комплексной тактики лечения пациента.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В клинической картине, прежде всего, обращает на себя внимание типичный портрет пациента, страдающего СОАС. Он был описан еще Чарльзом Диккенсом у персонажа Джо в «Посмертных записках Пиквикского клуба». Это был полный юноша с короткой шеей и красным лицом, который постоянно засыпал и начинал храпеть в самых неудобных ситуациях. Конечно, СОАС встречается и у молодых людей, но все же в практической работе чаще приходится сталкиваться с пациентами в возрасте 50-60 лет. Именно на этот возраст приходится пик заболеваемости СОАС. К описанию Диккенса можно добавить инъецированные сосуды склер и характерный хриплый голос у пациентов. Обычно они выглядят уставшими, разбитыми.
Хотя указания на храп, остановки дыхания во время сна и выраженную дневную сонливость весьма важны в клинической оценке пациента, нельзя абсолютизировать их значение. Если человек спит один, то он может и не знать о том, что храпит или что у него отмечаются остановки дыхания во сне. Пациенты за несколько лет или даже десятилетий могут настолько «вживаться» в болезнь, что не замечают очевидных симптомов дневной сонливости.
Важную информацию может дать беседа с близкими больного, которые находятся рядом со спящим человеком. Обычно сразу после засыпания у пациента с СОАС появляется храп. Вскоре у больного внезапно останавливается дыхание. В это время не слышно дыхательных шумов, храп прекращается. Однако больной пытается дышать, что видно по движениям грудной клетки и брюшной стенки. Примерно через 15-40 секунд человек громко всхрапывает и делает несколько глубоких вдохов и выдохов, за которыми снова следует остановка дыхания. Как правило, больной спит очень беспокойно: вертится в постели, двигает руками и ногами, обильно потеет, иногда что-то говорит. Остановки дыхания во сне часто пугают близких, которые и направляют пациентов к врачу.
Артериальная гипертония у пациентов с СОАС имеет весьма характерные особенности. Прежде всего, больные часто жалуются на повышение АД, преимущественно диастолического, и кризы ночью и в утренние часы. Причем никакие препараты или их комбинации ситуацию практически не улучшают, даже если принимаются на ночь. Фактически развивается рефрактерная к лечению гипертония. В то же время АД имеет четкую тенденцию к снижению через 1-2 часа после сна даже без какого-либо гипотензивного лечения.
Пациенты с СОАС часто жалуются на беспокойный сон, пробуждения среди ночи, разбитость по утрам, раздражительность, сниженный фон настроения, апатию. Если эти жалобы брать изолированно от общей клинической картины, то можно допустить серьезную диагностическую ошибку, поставив у пациента диагноз бессонницы, тревожного или депрессивного синдрома. В этой ситуации терапевты и неврологи часто назначают снотворные препараты и бензодиазепиновые транквилизаторы, в частности феназепам, которые категорически противопоказаны у пациентов с СОАС.
СОАС является фактором риска развития эректильной дисфункции. Снижение либидо и потенции обусловлено рядом факторов. Во-первых, пациент просто хронически не высыпается, что, естественно, отрицательно сказывается на его желаниях. Во-вторых, выраженное нарушение структуры сна при СОАС обуславливает снижение продукции мужского полового гормона тестостерона и развитие импотенции.
Следует обратить внимание также на учащенное ночное мочеиспускание – симптом, часто отмечающийся при средне-тяжелых формах СОАС. При этом у мужчин часто начинают искать аденому предстательной железы или хронический простатит, порой допуская грубые диагностические и лечебные ошибки. Дело в том, что при СОАС существенно увеличивается продукция мочи ночью. Это обусловлено рядом факторов, главными из которых считается усиление продукции натрийуретического гормона на фоне циклических колебаний внутригрудного давления, связанных с периодами апноэ. При жалобах на учащенное ночное мочеиспускание всегда следует выяснять его характер. При простатите – это позывы и крайне незначительное количество мочи при каждом мочеиспускании. При аденоме предстательной железы — это длительное с перерывами струи мочеиспускание с ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря. При СОАС отмечается избыточное образование мочи во время сна (ночная полиурия), приводящее к частому выделению значительного объема мочи без существенных затруднений.
При тяжелой форме синдрома обструктивного апноэ сна также развивается нарушение продукции соматотропного гормона (гормона роста) и тестостерона, пики секреции которых отмечаются в глубоких стадиях сна. При синдроме обструктивного апноэ сна глубокие стадии сна практически отсутствуют, что ведет к недостаточной продукции указанных гормонов. Одной из функций соматотропного гормона у взрослых людей является мобилизация жира из депо и превращение его в энергию или мышечную массу. При недостатке гормона роста все образующиеся излишки ложатся «мертвым грузом», который не может быть востребован. Человек начинает полнеть, причем любые усилия, диетические или медикаментозные, направленные на похудение, оказываются малорезультативными. Более того, жировые отложения на уровне шеи приводят к дальнейшему сужению дыхательных путей и прогрессированию синдрома обструктивного апноэ сна, а это в свою очередь усугубляет недостаток соматотропного гормона. Таким образом, создается порочный круг, разорвать который без специального лечения синдрома обструктивного апноэ сна практически невозможно. Недостаток тестостерона в организме ведет к импотенции и снижению либидо у мужчин
Инструментальная диагностика:
Кардиореспираторный мониторинг позволяет диагностировать СОАС и степень тяжести:
При кардиореспираторном мониторинге регистрируются основные параметры: храп, остановки дыхания, насыщение крови кислородом, электрокардиограмма, положение тела, дыхательные движения грудной и брюшной стенки. Уникальное портативное оборудование позволяет проводить обследования как в лечебных учреждениях, так и на дому у пациента.
Полисомнография – золотой стандарт в диагностике СОАС - метод длительной регистрации различных параметров жизнедеятельности организма во время ночного сна. Стандартная полисомнографическая система имеет от 18 до 24 каналов. Регистрируются следующие параметры
- электроэнцефалограмма (ЭЭГ);
- электроокулограмма (движения глаз) (ЭОГ);
- электромиограмма (тонус подбородочных мышц) (ЭМГ);
- движения нижних конечностей;
- электрокардиограмма (ЭКГ);
- храп;
- носо-ротовой поток воздуха;
- дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки;
- положение тела;
- степень насыщения крови кислородом – сатурация (SpO2).
Лечение храпа и апноэ сна у взрослых
Выбор оптимальной тактики лечения СОАС зависит от сочетания причин и степени тяжести заболевания. Методы лечения разнообразны, их можно условно разделить на следующие категории:
Общепрофилактические мероприятия:
-снижение массы тела,
-прекращение или ограничение курения,
-исключение приема алкоголя,
-ограничение приема снотворных и транквилизаторов при СОАС,
-позиционное лечение.
-тренировка мышц языка и нижней челюсти.
Обеспечение свободного носового дыхания.
Применение электромеханических подбуживающих устройств.
Применение внутриротовых приспособлений.
Оперативное лечение (хирургическое, лазерное, радиочастотное).
Основным методом лечения СОАС является метод неинвазивной вспомогательной вентиляции постоянным положительным давлением в дыхательных путях
